Persyaratan

1. Scan Asli KTP Pemohon
2. Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru,berlatar belakang merah (format file .jpeg)
3. Scan Asli Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Surat Izin Praktik Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung diatas materai)
5. Scan Asli fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI (Untuk Dokter dan Dokter Gigi)/ STR Untuk Kewenangan Internship (Untuk Dokter Internship)
6. Scan Asli Surat pernyataan mempunyai tempat praktik(ditandatangan diatas materai Rp. 6000 oleh pemohon)
7. Scan Asli Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi pelayanan kesehatan lain secara purna waktu/ Surat Penugasan untuk Dokter Internship
8. Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
9. Surat keterangan dari Dinas kesehatan setempat yang menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah kabupaten/kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP luar Kabupaten Bandung.
10. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang diupload diatas Materai
11. Scan SIP Dokter/ Dokter Gigi yang telah dimiliki
12. Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satumbar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/ Swasta)
13. Rekomendasi dari Kolegium (Khusus dokter spesialis)